V skrbi za čim boljšo varnost v letalstvu

gazela_1-001.jpgCestni, železniški, pomorski in zračni promet se z vedno večjo željo po mobilnosti ljudi povečujejo, tako pa se povečuje tudi tveganje za nesreče. Sodobna tehnologija nam danes omogoča večjo prometno varnost kot kdajkoli prej, toda do neljubih dogodkov še vedno prihaja. Letalske nesreče so zaradi veliko žrtev vedno znova na prvem mestu v medijih.

mihael_klavzar_img_5828.jpgV Slovenski vojski za preiskovanje izrednih dogodkov skrbi Služba za preiskovanje letalskih nesreč in incidentov vojaških zrakoplovov, vodi pa jo polkovnik Mihael Klavžar. Začetki službe segajo v leto 2004, ko se je zgodila tragična nesreča pilota majorja Draga Svetine, ki je z letalom pilatus PC-9 treščil v tla pri Spodnjih Žerjavcih v bližini Lenarta. Takrat so ustanovili komisijo za preiskavo letalske nesreče, pozneje pa je postala Stalna komisija za preiskovanje letalskih nesreč in incidentov vojaških zrakoplovov. Danes so v službi zaposleni štirje pripadniki SV, in sicer glavni preiskovalec, namestnik glavnega preiskovalca ter dva facebook.jpg preiskovalca. Poleg njih se, če je treba, vključijo strokovnjaki za civilnopravne zadeve, varnost, patologijo in letalsko medicino, duhovno in psihološko oskrbo, letalske simulacije, analizo podatkov registratorjev parametrov letenja in forenzično fotografijo ter letalsko meteorologijo, tako da skupaj komisijo sestavlja do 15 članov. Komisija ima po zakonu leto dni časa, da izda končno poročilo o nesreči ali incidentu, izda pa tudi vmesna poročila. Vsi člani komisije morajo biti teoretično in praktično usposobljeni za opravljanje svojega dela. Polkovnik Klavžar in sodelavci so se izobraževali v Veliki Britaniji in ZDA ter na Inštitutu za letalsko varnost na Švedskem. Pri svojem delu sodelujejo z nacionalnim forenzičnim laboratorijem, pomagajo pa si tudi s svojim laboratorijem za elektronske in mehanske sisteme. Vsako leto imajo vsajeno medresorsko vajo z mednarodno udeležbo, na njej pa preverijo postopke in sodelovanje z drugimi službami, poleg tega se udeležujejo različnih seminarjev.

Rekordnih 41 incidentov

Slovenska vojska ima 41 letalnikov, od tega pet tipov letal in tri tipe helikopterjev. Tudi raznovrstnost letalnikov lahko vpliva na varnost, saj imajo letalniki različne performanse. Polkovnik Klavžar to opisuje kot sistemski vidik ogrožanja varnosti. »Rotorja helikopterjev bell 412 in AS-532 AL cougar se na primer vrtita v različnih smereh.Tudi dokumentacija je bistveno različna, saj uporabljamo metrični in colski sistem. Velik pomen zato namenjamo usposabljanju posadk, ki se preiskovalci_img_5836.jpgredno urijo na simulatorjih letenja, na katerih se soočijo z razmerami, ki jih lahko pričakujejo tudi v realnosti. Najpomembneje je, da piloti ne smejo leteti na obeh tipih helikopterjev, gre pa tudi za veliko tehnično in logistično nalogo.«

Statistično je za približno 75 odstotkov nesreč in incidentov kriv človeški faktor, za 20 odstotkov tehnični faktor, drugo pa so nepredvidljive razmere. Ob finančni krizi se je pojavilo tudi vprašanje vzdrževanja letalnikov Slovenske vojske. Polkovnik Klavžar je opozoril na lanske težave pri dobavi rezervnih delov za letalnike SV, kar je sicer povezano tudi z dolgotrajnimi postopki z javnimi naročili. Letos so pogodbe za dobavo rezervnih delov že podpisane. Vzdrževanje nadzira vojaški letalski organ (VLO) pri Generalštabu SV, o opažanjih pa poroča načelniku GŠSV. čŒastnike za varnost letenja in kakovost vzdrževanja imajo še v 15. polku, 151. helikopterski eskadrilji, 152. letalski eskadrilji, Letalski šoli SV in 153. letalskotehnični eskadrilji. »Naši letalniki so vpisani v vojaški register, vendar se vzdržujejo po vseh standardih, tudi civilnih. Opažamo, da je vse več incidentov pilatus_l952_9.jpgpovezano s starostjo naših letalnikov. Tako so v 153. letalskotehnični eskadrilji odkrili razpoke na repni konstrukciji bellov 412. Pokazale so se tudi konstrukcijske napake pri oljnih črpalkah na cougarjih. Zaradi pomanjkanja rezervnih delov prihaja do tako imenovane kanibalizacije letalnikov. To je postopek, pri katerem iz enega letalnika odvzamejo del in ga vgradijo v drugi letalnik. Postopki so natančno predpisani, toda to bi moralo biti prej izjema kot pravilo,« pove polkovnik Klavžar in doda, da varčevanje ne sme biti razlog za zmanjševanje vzdrževanja, saj jim zaradi kakršnega koli neupoštevanja standardov pri vzdrževanju ne bi izdali spričevala o plovnosti in letalnik bi ostal na tleh. Sistem deluje, vzdrževalci iz 153. facebook.jpg LETEESK so usposobljeni in imajo zahtevane licence, varnost pa ostaja najpomembnejša. Kljub temu se dogajajo nesreče in incidenti. Vsako leto se zgodi nekaj deset izrednih dogodkov ali letalskih incidentov, od katerih jih je približno pet resnih incidentov, ki jih obravnavajo oziroma preiskujejo, kot da se je zgodila letalska nesreča. Le zaradi sreče se letalske nesreče včasih ne zgodijo.

Izredni dogodki in nadzor

turbolet_l410.jpgIzredne dogodke ločijo v tri skupine. V prvi je letalska nesreča, ki je dogodek, povezan z obratovanjem zrakoplova, zaradi česar pride do smrti, ponesrečenih ali poškodovanih ljudi in poškodb zrakoplova oziroma drugih škodljivih posledic. V drugi skupini je resni incident, ki je dogodek, povezan z obratovanjem zrakoplova, pri čemer so podane okoliščine, ki kažejo na to, da se je nesreča skoraj zgodila. V tretji skupini je incident, ki je dogodek, povezan z obratovanjem zrakoplova, ki je ali bi lahko ogrozil varnost zračnega prometa, in ni nesreča. Nesreče so se od leta 1992 do 2004 dogajale v povprečju na dve leti, poudarja polkovnik Klavžar. Po letu 2004 nesreč ni bilo več, bilo pa je veliko incidentov, lani kar rekordnih 41. Število incidentov se je sicer spreminjalo, toda zaradi metodologije njihovega (ne)poročanja ni bilo realno. K neustreznemu poročanju v določenem obdobju o izrepilatus_pc9_l952.jpgdnih dogodkih v letalstvu so prispevali tudi poveljniki, ki niso razumeli, da letalski preiskovalni organ ne preiskuje njih. Pomembna je varnostna kultura v organizaciji in družbi. Danes je poročanje obvezno. »V naravi človeka je, da prikrije svojo napako oziroma je ne prizna, da ne bi bil stigmatiziran, to pa je zelo nevarno. Prav zato si prizadevamo, da bi vse incidente zapisali, zato smo pred desetimi leti začeli v letalnike vgrajevati zapisovalnike zvoka in parametrov, tako imenovane črne skrinjice. Trenutno so z njimi opremljeni vsi pilatusi, falcon, turbolet in polovica bellov 412 ter cougarjev. Predvidevam, da bomo do konca leta z njimi opremili preostalo polovico helikopterjev. Upam, da se bo tako zavest ljudi povečala, stem pa tudi varnost,« je poudaril polkovnik Klavžar. Koncept varnosti letenja na MO ima štiri ravni. Začne se pri posadki letalnika, nadaljuje pri poveljnikih letalskih enot (nadzor kakopilatus_l952_13.jpgvosti in varnosti) in vojaškem letalskem organu (podrejen GŠSV) ter konča pri letalskem preiskovalnem organu (podrejen MO). Slednji je pristojen za preiskovanje nesreč in incidentov slovenskih in tujih vojaških letalnikov v Sloveniji ter za preiskave nesreč in incidentov slovenskih vojaških letalnikov v tujini. Po besedah polkovnika Klavžarja si zato prizadevajo, da bi z državami na območjih, kjer se pogosti leti z letalniki SV ali je nenehno navzoč slovenski helikopter, uredili pravna razmerja, ki opredeljujejo iskanje in reševanje ponesrečenih ter preiskave morebitnih letalskih nesreč.

Skladno z določili Zakona o letalstvu je ob letalski nesreči vojaškega letalnika v preiskavo kot opazovalec vključen tudi predstavnik civilnega letalskega preiskovalnega organa. Ta se lahko seznani z vsemi dejstvi in okoliščinami, vključno s tajnimi podatki, za kar mora imeti ustrezno dovoljenje, to pa preiskovalnemu organu daje še posebno kredibilnost in zagotovilo za ustrezno in neodvisno preiskavo.

facebook.jpg Ob hujših nesrečah civilnih letalnikov se lahko na prošnjo in po predhodni odobritvi ministra za obrambo letalski preiskovalni organ MO ali posamezni pripadniki kot strokovna pomoč vključijo v preiskavo. Primer dobrega sodelovanja je preiskava ene največjih letalskih nesreč v zgodovini samostojne Slovenije, to je preiskava nesreče toplozračnega balona na Ljubljanskem barju, kjer je za posledicami nesreče umrlo šest ljudi.

Iščemo vzrok,ne krivca

mihael_klavzar_img_5839.jpgV preiskavah iščemo vzrok in ne krivca, pove polkovnik Klavžar in nadaljuje: »Nas zanima, zakaj se je nekaj zgodilo. Vzrok je treba odkriti čim prej, da se nesreče ali incidenti ne bi ponavljali. Naša spoznanja temeljijo na dejstvih, torej na fizičnih in dokazljivih dokazih. Smo popolnoma neodvisni in delujemo po zakonu. Naše ugotovitve prek predlogov za izvedbo ukrepov prenesemo v prakso.« Ob tem doda, da hkrati z njihovo preiskavo poteka tudi kriminalistična preiskava, ki jo opravljata Policija in OVS. »Onadva iščeta krivca, mi pa vzroke,« ponavlja polkovnik Klavžar. Ob tem letalska zakonodaja določa varovane podatke preiskave, ki se lahko razkrijejo le po posebni odredbi sodišča. K temu spadajo na primer pisne izjave in pogovori, pridobljeni med preiskavo, podatki o vojaškem letalskem osebju, posnetki registratorjev pogovorov v pilotski kabini, podatki o oborožitvenih sistemih in tovorih ipd.

Letalske nesreče so tudi čustveno zelo naporne. »Zgodi se, da raziskujemo vzroke smrtnih nesreč, v katerih so udeleženi naši sodelavci in prijatelji. To so grozljivi prizori. čŒustveno se drugače odzoveš in pomoč psihologa je pri tem zelo pomembna,« pove polkovnik Klavžar, ki ima v skupini stalnih strokovnih sodelavcev poleg psihologa tudi vojaškega duhovnika. Psihološka in duhovna oskrba sta zelo pomembni za vse sodelujoče, od udeležencev, prič, gasilcev, policistov in preiskovalcev do sorodnikov, ki take stresne trenutke različno doživljajo.»Sreče ne smemo izzivati. Prav je, da opozarjamo, izobražujemo in delujemo preventivno ter tako ohranjamo raven varnosti v letalskem prometu na najvišji možni ravni,« končuje polkovnik Mihael Klavžar, ki si želi, da bi se ugodna statistika nadaljevala. S pomočjo vzdrževalcev, tehnikov, inženirjev, nadzornikov, pilotov in drugih sodelujočih v letalskem prometu si to želimo vsi.

Besedilo: Borut Podgoršek

Fotografije: Borut Podgoršek in arhiv Službe za preiskovanje letalskih nesreč in incidentov vojaških zrakoplovov

Fotogalerija FB


Pogoji za opravljanje dela preiskovalca

Šolanje preiskovalcev je drago in dolgotrajno. Poleg desetih let izkušenj v letalstvu so zahtevani še ustrezna letalska licenca po mednarodnih predpisih, nato osnovno teoretično šolanje v tujini in najmanj eno leto dela pod nadzorom inštruktorja. Praktični izpit kandidat opravi na terenski vaji. Za samostojno vodenje preiskav sta pogoja še najmanj tri leta izkušenj kot preiskovalec in samostojno vodenje vaje preiskave letalske nesreče, ki se šteje kot izpit.

Od leta 1992 do 2004 sedem letalskih nesreč vojaških letalnikov

Februarja 1992 je na letališču Portorož ob vrnitvi z naloge na balkanskem bojišču zaradi odpovedi motorja zunaj vzletno-pristajalne steze zasilno pristalo ameriško vojaško letalo F-16.

Junija 1994 se je v kočevskem gozdu med usposabljanjem poškodovala gazela, pet članov posadke pa je doživelo le praske.

Med letalsko prireditvijo leta 1994 se je poškodovalo pristajalno podvozje helikopter ja A-109 hirunda, tako da je pilot helikopterja moral zasilno pristati.

Dvakrat so zadeli žice daljnovodov, in sicer s helikopterjem bell 412 leta 1995 ter turboletom leta 1998.

Pilatus PC-9 je leta 1998 med snemanjem za televizijski prispevek zadel hruško in leta 2004 treščil v tla, kar je hkrati edini smrtni primer od leta 1992.

Poškodovan je bil tudi PC-6 turbo porter, ki so ga leta 1999 v Lescah med pristankom postavili na nos.

Nenavadna nesreča, ki se je uradno klasificirala kot resni incident, se je zgodila leta 2008, ko se je sopotnik, sicer kandidat za vojaškega pilota, na predstavitvenem letu nehote v hrbtnem letu katapultiral iz letala pilatus PC-9M. Dogodek se je za vse udeležence srečno končal

gazela_2.jpg