Varnostna preiskava ni namenjena iskanju krivca, temveč razumevanju vzrokov in pripravi ukrepov, da se podobna nesreča ne ponovi. To načelo je po besedah načelnika Službe za preiskave letalskih nesreč in incidentov vojaških zrakoplovov mag. Mihaela Klavžarja temelj dela vojaških letalskih preiskovalcev, še posebej v okolju, kjer se javnost po nesreči pogosto želi hitro dokopati do enoznačnega odgovora.
Mag. Mihael Klavžar je polkovnik Slovenske vojske in načelnik Službe za preiskave letalskih nesreč in incidentov vojaških zrakoplovov. Služba predstavlja poklicno jedro Stalne komisije za preiskovanje letalskih nesreč in incidentov vojaških zrakoplovov. Pristojna je za preiskovanje nesreč in incidentov slovenskih vojaških zrakoplovov doma in v tujini ter tujih vojaških zrakoplovov na območju Republike Slovenije.
Gospod Klavžar, sodite med začetnike oziroma ključne oblikovalce slovenske vojaške službe za preiskovanje letalskih nesreč in incidentov. Kako se danes, po dveh desetletjih, spominjate njenih začetkov in zakaj je bila ustanovitev takšnega organa nujna?
Preiskovanje letalskih nesreč se v slovenskem vojaškem letalstvu sprva ni oblikovalo kot profesionalna institucija. Do leta 2004 so komisije imenovali ad hoc, glede na dogodek, ki se je zgodil, njihovi člani pa večinoma niso bili posebej usposobljeni za takšno delo. Ugotovitve so bile zato pogosto usmerjene predvsem v ugotavljanje odgovornosti, kaznovanje ali disciplinske ukrepe, manj pa v iskanje vzrokov in varnostnih priporočil, s katerimi bi preprečili ponovitev podobnih dogodkov.
Prelomna točka je bila nesreča s Pilatusom PC-9 pri Spodnjih Žerjavcih leta 2004. Takrat se je pokazalo, da je treba sistem postaviti drugače. Preiskovalec letalske nesreče mora biti strokovno usposobljen, delovati mora po jasni metodologiji, svoje znanje pa mora redno obnavljati. Šele tako je mogoče iz posameznega dogodka izluščiti širše varnostne nauke.
Kakšne so bile razmere v času vzpostavljanja službe, zlasti glede kadrov, postopkov, zakonodaje in razumevanja vloge neodvisne varnostne preiskave?
Vzpostavljanje samostojne službe ni bilo hitro. Od leta 2004 je obstajala komisija, vendar preiskovalci sprva še niso bili sistemizirani kot poklicno jedro. To ni bilo njihovo primarno delo, temveč naloga, ki so jo opravljali poleg drugih dolžnosti.
Sčasoma se je zaradi razvoja vojaške letalske flote, vključevanja v mednarodne operacije in vse večje zahtevnosti postopkov pokazalo, da takšna ureditev ne zadošča več. Treba je bilo ločiti upravno-strokovne naloge, povezane z vojaškim letalstvom, od varnostnega preiskovanja letalskih nesreč in incidentov. Zato je bila na Ministrstvu za obrambo RS oblikovana posebna služba, ki se ukvarja prav s tem področjem.
Kako bi bralcem pojasnili bistveno razliko med varnostno preiskavo letalske nesreče in postopki, ki jih vodijo policija, tožilstvo ali drugi državni organi?
To razlikovanje je bistveno. Letalce razumljivo skrbi, da bi bil nekdo zaradi napake ali odločitve med opravljanjem naloge samodejno kaznovan. Varnostna preiskava je zato ločena od drugih postopkov, torej od disciplinskih, kazenskih, odškodninskih in drugih postopkov.
Njeno izhodišče je zaupnost. Če nekdo pove, kaj se mu je zgodilo med opravljanjem naloge, ga varnostna preiskava zaradi tega ne izpostavlja. Cilj je ugotoviti, kaj se je zgodilo, zakaj se je zgodilo in kaj je treba spremeniti, da se ne bi ponovilo. Če pa gre za kaznivo dejanje ali skrajno malomarnost, je služba seveda dolžna sodelovati tudi s policijo, tožilstvom in drugimi pristojnimi organi.
Osnovni namen preiskave ni iskanje krivca, temveč preprečevanje ponovitve nesreče. Kako težko je to načelo uveljaviti v okolju, kjer javnost pogosto pričakuje hiter in enoznačen odgovor?
Preiskovanje letalskih nesreč je zelo kompleksno področje in ga ni mogoče avtomatizirati. Dve nesreči sta lahko na prvi pogled podobni, v svojem bistvu pa sta lahko povsem različni. Zato preiskovalci v začetni fazi praviloma ne želimo dajati hitrih sklepov in dokončnih razlag. Prezgodnji zaključki lahko preiskavi bolj škodujejo kot koristijo.
Razumem pa, da javnost in mediji po tragičnih dogodkih pričakujejo informacije. Zato je treba javnost obveščati, vendar premišljeno. Treba je tehtati med pravico javnosti do obveščenosti, varovanjem preiskave, varnostjo letenja in zaščito posameznikov. V medijih se hitro pojavijo špekulacije, naloga preiskovalcev pa je, da ostanemo pri preverjenih dejstvih.
Letalska nesreča je praviloma splet tehničnih, človeških, organizacijskih, vremenskih in operativnih dejavnikov. Kako preiskovalci ločujete med neposrednim vzrokom, prispevnimi dejavniki in širšimi sistemskimi pomanjkljivostmi?
Prav ta splet dejavnikov je ena od najpogosteje uporabljenih razlag pri letalskih nesrečah. V praksi dejansko redko lahko rečemo, da je nesrečo povzročila samo ena stvar. Običajno gre za sosledje dogodkov, odločitev in okoliščin, ki se nalagajo druga na drugo. To se pogosto ponazarja z modelom švicarskega sira: posamezna plast zaščite ima svoje vrzeli, nesreča pa se zgodi, ko se te vrzeli poravnajo.
Preiskovalci poskušamo najprej ločiti tehnične dejavnike od človeških. Tehnični dejavnik je treba čim prej potrditi ali izločiti, saj je od tega lahko odvisna varnost nadaljnjega letenja z istim tipom zrakoplova. Če obstaja utemeljen sum, da bi nadaljnje letenje lahko ogrozilo ljudi, mora imeti glavni preiskovalec možnost predlagati prizemljitev ali omejitev uporabe letalnika. To je odgovornost, ki presega posamezno preiskavo.
V svoji karieri ste sodelovali pri resničnih preiskavah in številnih vajah. Kateri dogodki so najbolj zaznamovali vaš pogled na varnost letenja in odgovornost preiskovalca?
Moje prvo srečanje s preiskovanjem letalskih nesreč je bilo leta 1995 pri preiskavi nesreče 'gazele' na območju Kočevskega roga. Takrat ni šlo za nesrečo s smrtnim izidom. Prvi dogodek, ki me je osebno zelo zaznamoval, pa je bila nesreča kolega z letalom Pilatus PC-9 leta 2004. Vojaški preiskovalci imamo pri tem prav posebno okoliščino: civilni preiskovalci v večini primerov preiskujejo nesreče ljudi, ki jih prej niso poznali. V vojaškem letalstvu pa preiskujemo dogodke, v katere so vpleteni naši kolegi.
Drugi zelo pomemben dogodek je bila balonarska nesreča na Ljubljanskem barju leta 2012. Vojaški preiskovalci smo tam pomagali civilnemu preiskovalnemu organu, ker je šlo za zelo kompleksno množično nesrečo. V balonu je bilo več kot 30 ljudi, šest jih je umrlo, veliko je bilo hudih poškodb in opeklin. Pri takšnih dogodkih se še bolj pokaže, da mora preiskovalec odmisliti osebna občutja in se opreti na dejstva, še enkrat na dejstva, ter na okoliščine, v katerih se je dogodek zgodil.
Vaja Zlomljeno krilo je postala ena ključnih oblik praktičnega preverjanja postopkov ob letalski nesreči. Kaj se na takšni vaji pokaže drugače kot pri teoretičnem usposabljanju ali delu za pisalno mizo?
Vaja Zlomljeno krilo je nastala prav na podlagi izkušenj po nesreči pilatusa Slovenske vojske. Takrat smo v praksi videli, da je sodelovanje različnih preiskovalnih organov, resorjev in služb še mogoče izboljšati. Že naslednje leto je bila na Brniku izvedena prva vaja, v več kot dveh desetletjih pa je postala prepoznavna tudi mednarodno.
Na takšni vaji se pokaže, kaj pomeni usklajevanje številnih deležnikov. Kot majhna država moramo združevati vire in se izogibati podvajanju. Vojska, policija, civilni preiskovalni organ, reševalne službe, civilna zaščita, forenziki in drugi morajo vedeti, kdo kaj dela in kdaj. Vaja omogoči, da se postopki ne preverjajo samo na papirju, temveč v realističnih razmerah, pod časovnim pritiskom in ob številnih informacijah, ki jih je treba hitro urediti.
Kako pomembno je medresorsko in mednarodno sodelovanje za kakovost preiskave, zlasti pri kompleksni ali mednarodni nesreči?
Najprej se opiramo na zakonodajo in standarde. Pri civilnem letalstvu je temeljni mednarodni okvir ICAO Annex 13, pri vojaških zrakoplovih pa se uporabljajo vojaški standardi, tudi Stanag 3531 oziroma slovenski vojaški standard SVS 3531. Ti okviri določajo, kdo sodeluje, kakšne so pristojnosti in kako potekajo posamezni postopki.
Pri kompleksni nesreči je treba vzpostaviti več ravni delovanja. Obstaja strateški krizni štab, ki se ukvarja z organizacijo, komunikacijo in zagotavljanjem pogojev za delo. Ob njem deluje več strokovnih skupin, preiskovalna skupina pa je samo ena izmed njih. Pomembno je razumeti, da je treba veliko narediti že pred začetkom same preiskave: zavarovati območje, urediti dostop, uskladiti delo služb in omogočiti, da preiskovalci sploh lahko začnejo strokovno delo.
Pomembna so tudi mednarodna strokovna omrežja. Preiskovalci držav članic Nata se redno srečujejo in izmenjujejo izkušnje, Slovenija pa sodeluje tudi v mednarodnih združenjih preiskovalcev. Tako primerjamo postopke, predstavimo svoje izkušnje in vidimo, kako lahko proces še izboljšamo.
Kako so se v zadnjih dvajsetih letih spremenili metodologija, oprema in dokazi, s katerimi delajo letalski preiskovalci?
Spremembe so velike. Sam pripadam generaciji, ki je začela z analognimi fotoaparati. Vodili smo posebne dnevnike, v katere smo zapisovali, kaj smo fotografirali, kje smo fotografirali, kakšne so bile nastavitve fotoaparata in svetlobne razmere. Prizorišče se je razdelilo z mrežami, dokumentiranje pa je zahtevalo veliko ljudi in veliko časa.
Danes so postopki digitalizirani. Uporabljajo se digitalni posnetki, brezpilotni letalniki, programska orodja in tridimenzionalna dokumentacija prizorišča. Tehnologija delo poenostavi in izboljša, vendar človeka ne nadomesti. Na koncu mora biti še vedno človek, ki podatke razume, poveže in jih zna pravilno ovrednotiti.
Tudi klasično delo z razbitinami ostaja pomembno. Ostanki zrakoplova niso dokazno gradivo samo za preiskovalce, temveč tudi za policijo, zavarovalnice in druge postopke. Zato jih je treba zavarovati in hraniti po forenzičnih pravilih. Včasih je treba razbitine še vedno prepeljati v prostor, kjer se lahko pregledajo, razvrstijo in po potrebi rekonstruirajo.
Vojaško letalstvo se spreminja, v zračnem prostoru je na primer danes vse več brezpilotnih letalnikov, novih vrst zrakoplovov, kompleksnih operacij in civilno-vojaških stikov. Kje vidite največje prihodnje izzive?
Eden večjih izzivov so nove tehnologije, pri katerih zakonodaja vedno zaostaja za razvojem. Brezpilotni letalniki se razvijajo zelo hitro, regulatorji pa temu težko sledijo. Danes lahko vsakdo razmeroma poceni kupi letečo napravo, ki je dovolj zmogljiva, da ob nepravilni uporabi povzroči resno varnostno tveganje.
Nisem zagovornik tega, da se nove tehnologije preprosto prepovejo. To ni realno. Treba jih je usmeriti in urediti tako, da lahko letijo tam, kjer je to varno zanje in za druge uporabnike zračnega prostora.
Poseben izziv nastane na samem prizorišču letalske nesreče. Tam se lahko znajdejo brezpilotni letalniki medijskih hiš, forenzikov, zasebnih podjetij in drugih služb, ob tem pa še policijski, civilni ali vojaški helikopterji. Če ni jasne organizacije zračnega prostora nad prizoriščem, se lahko vsi začnejo ukvarjati z varnostjo letenja, namesto da bi opravljali svoje naloge. Zato smo uvedli tudi vlogo kontrolorja zračnega prostora prizorišča letalske nesreče. Ne gre za klasično kontrolo letenja, temveč za notranjo ureditev zračnega prostora na prizorišču, da je delo varno in pregledno.
Če bi morali strniti svojo dolgo kariero in zapuščino službe, ki ste jo pomagali postaviti, kaj bi izpostavili kot njeno najpomembnejšo vrednost?
Pomembni so strokovnost, neodvisnost, zaupanje in sodelovanje, vendar so na prvem mestu ljudje. Pravi ljudje na pravem mestu. V vojaškem letalstvu smo začeli zelo skromno, z omejenim številom pilotov in tehnikov, danes pa je v vojaškem registru več kot 40 zrakoplovov različnih vrst. Tudi služba za preiskave je začela skoraj iz nič.
Če sta volja in znanje, se najde tudi pot, da se zadeve premaknejo naprej. Pri tem je ključna ekipa. Preiskovanje letalskih nesreč je ekipno delo. Posameznik ne sme delovati samostojno, ker noben preiskovalec sam ne obvlada vseh področij. Dobra preiskava nastane iz usklajenega dela ljudi različnih znanj, iz zaupanja med njimi in iz zavesti, da je cilj vedno isti: da naslednja posadka leti varneje.
Pripravil: Boris Knific, Revija Obramba