Končno poročilo o preiskavi letalske nesreče motornega letala Aquila AT01, reg. oznake OE-CYY, v bližini letališča Lesce – LJBL 5. avgust 2022 - POVZETEK

Pilot je dne 5. avgusta 2022 na letališču Lesce, od organizacije za vzdrževanje letal prevzel letalo z namenom tehničnega preleta letala v matično bazo v Avstriji. S strani vzdrževalne organizacije je bilo izročeno potrdilo o sprostitvi letala v obratovanje »Certificate of release«. Pilot je po predpoletnem pregledu letala skupaj s potnikom poletel ob 14:20 po lokalnem času. Po vzletu je v cilju preverjanja delovanja motorja opravil šolski krog in pristanek s podaljškom (touch-and-go) in nato nadaljeval z letom po načrtu leta, ki ga je predhodno oddal kontroli KZPS. Med vzpenjanjem je na nadmorski višini 1000m prišlo do nenadne odpovedi delovanja motorja. Pilot je usmeril letalo nazaj proti odhodnemu letališču ter sporočil kontrolorju, da se zaradi težave z motorjem morajo vrniti na LJBL. Kmalu za tem je pilot sporočil, da bo izvedel zasilni pristanek na delu gorenjske avtoceste v smer vožnje vozil.

Letalo je pristalo na vozni pas Gorenjske avtoceste v smeri proti Jesenicam. Ob pristanku na avtocesto letalo ni utrpelo poškodb, do trenutka, ko je pilot v izogib trku z vozili usmeril letalo skrajno desno ob rob odstavnega pasu tako, da je desno krilo letala drselo po brežini ob robu avtoceste. Ob močnem zaviranju in drsenju desnega krila ob teren je prišlo do poškodbe letala. Prišlo je tudi do površinskih poškodb propelerja.

Pred prevzemom letala je iranski pilot opravil navigacijsko in meteorološko pripravo in preveril, ali je vzletna masa letala in položaj masnega središča znotraj dovoljenih omejitev. Opravil je tudi predpoletni pregled letala po pregledni listi (Check list). Pri preverjanju količine goriva v rezervoarjih je preveril indikacijo količine goriva na instrumentu v pilotski kabini. Po podani izjavi, pregleda s palčko (deep-stick), ki je bila v letalu, za dejansko preverjanja količine goriva v rezervoarjih, ni opravil, saj je verjel instrumentu, ki je kazal, da sta oba gorivna rezervoarja polna. Iz pregleda dokumentacije o naletu pilota (Pilot Log) izhaja, da je pilot, sicer iranski državljan izkušen, saj njegov skupni nalet do datuma nesreče znaša 4432 ur 56 min.

Pilot je po končanem predpoletnem pregledu postavil selektor uporabe goriva v položaj »LEFT« v prepričanju, da je količina goriva v obeh rezervoarjih po 50 litrov, skupaj 100 litrov. Zagon motorja, test motorja, preverjanje konfiguracije letala pred vzletom in sam vzlet so potekali brez posebnosti. Po vzletu se je pilot odločil, da bo na LJBL opravil šolski krog s pristankom in podaljškom (touch and go). V nadaljevanju je let nadaljeval proti VFR točki W3, kjer je prišlo do nenadne odpovedi motorja. Pilot je takoj letalo usmeril nazaj proti letališču Lesce in ravnal v skladu s pregledno listo proizvajalca letala za primer odpovedi delovanja motorja (Check list). Glede na trenutno višino in oddaljenost letala od letališča je pilot ocenil, da povratek ne zagotavlja varnega pristanka na LJBL, zato je kontrolorju sporočil odločitev, da bo opravil pristanek v sili. Glede na nepoznavanje terena in prisotnost ovir (daljnovodi) v bližini potencialno primernih terenov za izven-letališki pristanek, se je pilot odločil za pristanek na avtocesti, ki se je v trenutku odločitve nahajala blizu in levo od linije leta letala z nedelujočim motorjem.

Pri pregledu delovanja prikazovalnika količine goriva, ki je nameščen na instrumentalni plošči v pilotski kabini, je bilo ugotovljeno, da je eden od povezovalnih kontaktov na hrbtni strani instrumenta razrahljan in ohlapen. Ženski del kontakta je bil približno 2/3 zunaj dolžine moškega kontakta in v položaju brez stika.

Preverjena je bila indikacija kazalnikov instrumenta proizvajalca glede na položaj žice za GND – ozemljitev (GND je okrajšava za »ground«). Ugotovljeno je bilo, da je v primeru pravilnega ujemanja kontakta žice za ozemljitev indikacija količine goriva pravilna, v primeru, ko je bil kontakt žice za ozemljitev ohlapen ali pa iztaknjen sta oba kazalca instrumenta za količino goriva popolnoma odklonjena v skrajnem zgornjem položaju. Takšna indikacija instrumenta se lahko identificira kot FULL – polno goriva.

Komisija ocenjuje, da je bila komunikacija med lastnikom letala, letalsko posadko in predstavnikom vzdrževalne organizacije v času primopredaje letala pomanjkljiva.

Med preiskavo so bila identificirana varnostna vprašanja glede upoštevanja navodil o preverjanju količine goriva v gorivnih rezervoarjih pred vsakim letom. V letalski praksi so tovrstna navodila znana in obdelana v operativnih postopkih, ki jih določajo proizvajalci in prav tako letalski operaterji, lastniki in uporabniki letal. Zato preiskovalni organ v zvezi z navedenim nima varnostnih priporočil vendar od operaterja, lastnika, CAMO organizacije in uporabnika letala pričakuje, da bodo znotraj lasnega nadzora sprožile varnostne ukrepe, s ciljem zmanjšanja lastnih varnostnih tveganj.

Vir: Končno poročilo o preiskavi letalske nesreče motornega letala Aquila AT01, reg. oznake OE-CYY, v bližini letališča Lesce – LJBL 5. avgust 2022, Služba za preiskovanje letalskih, pomorskih in železniških nesreč in incidentov, Mzi.