22. julija 2024 je na letališču Portorož (LJPZ) prišlo do resnega incidenta z letalom Air Tractor AT-802 Fire Boss, registracijske oznake S5-BZR, ki je pristalo brez izvlečenega pristajalnega podvozja.

Končno poročilo o preiskavi resnega incidenta letala Air Tractor AT-802 Fire Boss, Reg. oznake S5-BZR je objavilo Ministrstvo za infrastrukturo, Služba za preiskovanje letalskih, pomorskih in železniških nesreč in incidentov. Zanj Toni Stojčevski glavni preiskovalec. Objavljamo povzetek poročila.

 Vzroki resnega incidenta

Iz analize preiskave izhaja, da je bil glavni vzrok za resni incident človeški faktor, saj je španski pilot (43 let, skupni nalet do nesreče 3625 ur 7 minut) pozabil izvleči pristajalno podvozje ob pristanku na letališču Portorož. Letalo je bilo nastavljeno v konfiguracijo za pristajanje na vodi, zato je po pristanku drselo in se ustavilo približno 300 metrov od začetka steze. Pilot je pojasnil, da je zaradi vremenskih razmer in poslabšanja zunanje vidljivosti pohitel z manevrom pristajanja, da bi omogočil varno pristajanje drugemu Air Tractorju reg. S5-BZT, ki je letelo za njim. Hitrost pristajalnega manevra in želja po hitri sprostitvi steze za naslednje letalo sta prispevali k temu, da kontrolni seznam za pristajanje ni bil v celoti izveden, podvozje pa je ostalo v uvlečenem položaju.

Dodatno je k resnem incidentu prispeval še vpliv napačne interpretacije zvočnega opozorilnega sistema. Letalo je imelo vgrajen zvočni sistem, ki opozarja na neizvlečeno podvozje. Pilot je izjavil, da je opozorilni zvočni sistem deloval pravilno, vendar si je napačno razlagal položaja ročice – LDG pristajalnega podvozja predvsem zato, ker je komandna plošča pristajalnega podvozja postavljena v horizontalnem položaju z ročico v položaju naprej – nazaj, za razliko od letal, ki imajo ročico LDG v vertikalnem položaju z enakimi oznakami »UP« in »DOWN« (gor – dol).

Ugotovitve preiskave

Preiskava je pokazala več ključnih ugotovitev:

1. Človeški faktor: Glavni vzrok za resni incident je bila napaka pilota, ki ni izvlekel pristajalnega podvozja zaradi stresa, pritiska in hitre odločitve v kompleksnih vremenskih razmerah. Operacije gašenja požarov z letalom Air Tractor AT-802 Fire Boss so zelo zahtevne in vključujejo visoko stopnjo koncentracije ter natančnost pri izvajanju nalog.
2. Komunikacija med piloti: Pri skupnih operacijah z dvema letaloma je potrebno dosledno preverjanje kontrolnih seznamov prek radijske zveze med piloti. V konkretnem primeru je bilo to navzkrižno preverjanje le delno izvedeno, kar je pripeljalo do napake pri konfiguraciji letala.
3. Opozorilni sistem: Glasovno opozorilo o položaju podvozja ("Amphibian Landing Gear Position Advisory System") je delovalo pravilno, vendar ga pilot ni pravilno upošteval. Letalo ima konfiguracijo z ročico za podvozje v horizontalnem položaju, kar je prispevalo k zmedi pilota glede pravilne nastavitve podvozja.
4. Pogosta napaka: Statistični podatki preiskovalnega organa so pokazali, da so podobne nesreče z napačno konfiguracijo podvozja pogoste pri tem tipu letala. V zadnjih desetih letih je bilo zabeleženih več kot deset tovrstnih dogodkov, kar kaže na ponavljajočo se težavo.

Priporočila preiskovalne komisije

Na podlagi ugotovitev je komisija podala naslednja priporočila:

1. Izboljšanje regulative: Ministrstvo za infrastrukturo naj v sodelovanju z Ministrstvom za obrambo začne postopek revizije Uredbe o izvajanju zaščite, reševanja in pomoči z uporabo zrakoplovov. Cilj je priprava nove uredbe, ki bo natančneje določala načine izvajanja operacij gašenja požarov z uporabo kompleksnih zrakoplovov, kot je Air Tractor AT-802 Fire Boss.
2. Povečanje nadzora: Priporoča se, da varnostni organ (VLO MORS ali CAA) izvaja stalen nadzor nad letalskimi operatorjem v času do dejanske sestave varnostnega organa znotraj Ministrstva za obrambo.
3. Poudarek na usposabljanju in varnosti: Priporoča se okrepljeno usposabljanje pilotov glede izvajanja kontrolnih seznamov, še posebej pri operacijah v formaciji z več letali. Prav tako je pomembno, da se izboljšajo varnostni postopki, ki bodo pomagali preprečiti podobne napake v prihodnosti.

Ključni vzrok resnega incidenta je človeška napaka, podkrepljena z nepopolnim izvajanjem kontrolnih seznamov in napačno interpretacijo opozorilnih sistemov. Preiskava je pokazala, da so tovrstni incidenti v tujini ponavljajoča se težava, zato so potrebni strožji varnostni ukrepi, natančnejša regulacija in okrepljeno usposabljanje pilotov za prihodnje operacije.

Vir: Služba za preiskovanje letalskih, pomorskih in železniških nesreč in incidentov. POROČILO

Naslovna foto: URSZR